Далее: Заболевания, обусловленные высотной гипоксией Уровень выше: Горная болезнь Назад: Реакция организма человека на Содержание
Горная болезнь некоторыми авторами рассматривается в качестве патологии, включающей в себя мозговые (собственно горная болезнь и высотный отек мозга) и легочные (высотный отек легких) синдромы.
В основе патогенеза всех форм горной болезни лежат гипобарическая гипоксия и гипоксемия.
Гипоксия инициирует сложные взаимоотношения между механическими (регионарная гиперперфузия с повышением гидростатического давления) и биохимическими факторами (медиаторы сосудистой проницаемости), что приводит к повышению капиллярной проницаемости (гематоэнцефалический барьер, альвеолокапиллярная мембрана), сопутствующему отеку мозга (вазогенному) и легких (гидростатическому).
Невозможность компенсировать отек мозга (снижение компенсаторных возможностей поддержания внутричерепного объема) или легких (нарушение транспорта жидкости через альвеолокапиллярную мембрану) клинически проявляется как горная болезнь / высотный отек мозга или высотный отек легких.
Клинические картины горной болезни и высотного отека мозга определяются состоянием головного мозга и представляют собой составные элементы прогрессирующего нарушения неврологических функций. На одной, начальной, части этой шкалы прогрессии могут находиться слабо выраженные симптомы горной болезни, способные купироваться спонтанно, на другой — выраженные, угрожающие жизни симптомы высотного отека головного мозга, который нередко рассматривается в качестве конечной стадии горной болезни.
И у пациентов с умеренно выраженными симптомами горной болезни, и у пациентов с клиническими признаками высотного отека головного мозга результаты магниторезонансных исследований свидетельствуют о развитии отека белого вещества головного мозга. Полученные данные позволяют предположить увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера и вазогенный характер отека головного мозга. Механизм повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера неясен до настоящего времени, но может быть связан с регионарной гиперперфузией и увеличением экспрессии медиаторов сосудистой проницаемости, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста и оксид азота, вследствие воздействия гипоксии. Интересно, что отмечается значительная вариабельность степени отека различных анатомических структур головного мозга, что может лежать в основе различной чувствительности индивидуумов к воздействию гипоксии, развитию горной болезни и высотного отека мозга. Также неясно, лежат ли сходные механизмы в основе развития ранних симптомов горной болезни, таких как головная боль.
Высотный отек легких является формой гидростатического отека легких. Неясно, угрожает ли высотный отек легких любому человеку при быстром наборе высоты и тяжелой физической нагрузке, или существует какая либо предрасположенность к его развитию. Показано, что имеются индивидуумы, реагирующие на альвеолярную гипоксию избыточным повышением давления в легочной артерии. Такая реакция может объясняться относительной гиповентиляцией и, соответственно, более выраженной альвеолярной гипоксией, но может быть связана и с повышенной активностью симпатической нервной системы либо уменьшением продукции эндогенного оксида азота. По неясной причине, возможно из за случайных анатомических особенностей, легочная артериальная вазоконстрикция негомогенна, что ведет к развитию регионарной гиперперфузии, нарушению проницаемости альвеолокапиллярного барьера и типичной пятнистости на рентгенограммах. Тем не менее механические причины сами по себе недостаточны для развития такой степени отека, который наблюдается. Определенное значение имеют медиаторы воспаления, однако их роль представляется вторичной, поскольку их освобождение является реакцией на повреждение в результате повышения гидростатического давления.
Разовьется или нет горная болезнь, зависит не только от индивидуальных особенностей восходителя, но и от особенностей каждого конкретного восхождения. Определяющими факторами являются:
Факторы, увеличивающие вероятность развития горной болезни можно подразделить на факторы окружающей среды, поведенческие факторы, факторы, присущие данному организму.
Истинную частоту развития горной болезни сложно определить в силу вышеприведенных существенных различий. По разным данным, она варьирует от менее 10 до более 90 %, частота высотного отека мозга и легких — от 0,01 до 31 %. Частота и тяжесть горной болезни увеличивается с высотой и скоростью ее набора, поскольку оба эти фактора усугубляют гипоксию. Частота горной болезни у туристов на высотах около 2500 м составляет 20–25 %, увеличиваясь до 40–50 % на высотах около 4000 м. Когда подъем до высот около 4000 м происходит в течение нескольких часов, а не дней, частота развития горной болезни увеличивается до 90 %. Сходным образом, если частота высотного отека мозга на высотах около 2500 м составляет менее 0,01 %, то на высотах около 4000 м она увеличивается до 1–2 %. Высотный отек легких в районе 2500 м регистрируется в 0,01–0,1 % случаев, в районе 4000 м — в 2–6 %. Имеются данные, что в горах штата Колорадо частоты развития горной болезни на высоте 1850–2750 м составляла 22 %, а на высоте 3000 м уже 42 %.
В случаях, когда подъем до 5500 м происходил в течение часов, а не дней, частота высотного отека легких возрастала с 2,5 до 15,5 %.
Наличие горной болезни в анамнезе свидетельствует о повышенной чувствительности индивида и является важным прогностическим критерием. Показано, что у восходителей с рентгенологически подтвержденным высотным отеком легких в анамнезе, частота развития этого осложнения при подъеме до 4559 м увеличивалась с 10 до 60 %. Несмотря на отсутствие простого и точного метода предсказания риска развития, можно предположить, что у лиц, чувствительных к горной болезни. она будет развиваться повторно при тех же условиях (высота, скорость набора высоты). Верно и обратное — лица, у которых на высоте не отмечалось симптомов горной болезни, скорее всего, перенесут повторное восхождение на ту же высоту в том же темпе без осложнений.
Предварительная акклиматизация обеспечивает определенную степень защиты от горной болезни. Постоянное проживание на высоте не менее 900 м над уровнем моря, а также медленный набор высоты способствуют уменьшению частоты развития и тяжести горной болезни. Такая защита не является абсолютной, и горная болезнь может развиться при подъеме на большую высоту и/или быстром темпе восхождения.
Горная болезнь развивается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, однако женщины менее подвержены высотному отеку легких. Лица старше 50 лет менее подвержены развитию горной болезни, чем более молодые субъекты, тогда как у детей и взрослых частота ее развития не различается. Высотный отек легких чаще развивается и тяжелее протекает у лица старше 65 лет, детей и подростков, с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.
Хотя хорошая физическая форма сопровождается увеличением способности выполнять работу на высоте, физическая подготовка не предотвращает развитие горной болезни и не улучшает способность к акклиматизации. Повышенные физические усилия вредны и могут быть опасны в первое время пребывания на высоте. Физическое напряжение может усугублять гипоксию и способствовать развитию горной болезни посредством нескольких механизмов:
По неясным причинам ожирение является независимым фактором риска развития горной болезни и высотного отека мозга.
Алкоголь, барбитураты, и другие вещества, угнетающие дыхание, нарушают структуру сна и могут усугублять гипоксию. Несмотря на отсутствие прямых доказательств влияния этих веществ на частоту возникновения и тяжесть горной болезни, рекомендуется их избегать исходя из их физиологического действия.
Врожденная патология, сопровождающаяся повышенным давлением в системе легочной артерии, увеличивает риск развития высотного отека легких. Операции на сонных артериях или радиочастотная абляция каротидных телец развитию горной болезни способствуют. В то же время такие сопутствующие заболевания как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, умеренная степень хронической обструктивной болезни легких, диабет не влияют на восприимчивость к горной болезни. Не повышает чувствительность к горной болезни и беременность.
Низкие температуры являются дополнительным серьезным физиологическим стрессом. Они способствуют повышению общего периферического сопротивления и давления в легочной артерии и являются фактором риска развития высотного отека легких.