Далее: Медикаментозное обеспечение в горном Уровень выше: Горная болезнь Назад: Заболевания, обусловленные высотной гипоксией Содержание
Отравление угарным газом не является специфической проблемой пребывания в горной местности, а может произойти где угодно. Но именно в походах риск отравления угарным газом весьма высок, чему способствует применение различного рода горелок в закрытых (палатки) помещениях. Связано это с попытками уменьшить влияние неблагоприятных факторов окружающей среды (дождь, ветер, холод) и сэкономить горючее. Кроме того, в последнее время широкое распространение получили экономичные горелки (Jetboil, MSR Reactor и т. д.), чья работа, в силу особенностей конструкции, сопровождается повышенным выделением угарного газа. Помимо этого, в связи с недостатком кислорода на высоте, неполное сгорание топлива сопровождается большим выделением угарного газа.
Угарный газ (монооксид углерода, окись углерода, СО) — является продуктом неполного окисления (сгорания) органического субстрата. Он образуется при сгорании любого топлива, в том числе наиболее часто используемого в горах — газа и бензина. Важной и опасной особенностью этого соединения является то, что органолептически он не определяется — это бесцветный газ без запаха и вкуса. В связи с вышеперечисленным (частота использование, отсутствие мер профилактики отравлений, отсутствием простых способов определения) случаи отравления нередки. Известно, что в США в период 1990–1994 гг. из-за отравления угарным газом в палатках гибло около 30 чел./год.
Сродство гемоглобина к СО в 200–250 раз выше, чем к кислороду, поэтому угарный газ гораздо легче соединяется с гемоглобином, занимая связи, предназначенные для кислорода. Вместо оксигемоглобина образуется соединение карбоксигемоглобин (COHb), причем его концентрация напрямую зависит от содержания СО во вдыхаемом воздухе и продолжительности контакта. Возникает гемическая гипоксия — ситуация, когда гемоглобин в той или иной степени теряет свою способность переносить кислород. Характерной особенностью этого состояния является высокое парциальное давление кислорода в крови, тогда как насыщение гемоглобина кислородом — снижено.
Помимо прямой блокады кислородтранспортной функции гемоглобина, угарный газ вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево и вверх, что вызывает затруднение отсоединения кислорода от гемоглобина и приводит к усугублению гипоксии. Кроме гемоглобина, CO соединяется с другими железосодержащими биологически активными системами организма — с миоглобином, цитохромоксидазой, цитохромами, в частности, с цитохромом P450 и др. Диссоциация образовавшихся соединений очень медленная и занимает от 48 до 72 часов. То есть к гемической гипоксии присоединяется гипоксия тканевая, которая существует гораздо дольше. От этого в первую очередь страдают органы, наиболее чувствительные к гипоксии, — мозг и сердце.
Концентрация угарного газа измеряется в ppm (parts per million — частей на миллион — единица измерения концентрации).
Максимально допустимые экспозиции составляют:
Диссоциация COHb происходит в 3600 (по некоторым данным, 10000) раз медленнее, чем HbO2.
Период полураспада:
Обращает на себя внимание тот факт, что даже на уровне моря период полураспада COHb требует длительного времени. На высоте, где парциальное давление кислорода снижено иногда значительно, период полураспада будет существенно увеличен, так что пострадавшие могут подвергаться неоднократным воздействиям угарного газа (например, при приготовлении пищи в палатке утром, днем и вечером). Таким образом, факторами, усугубляющие ситуацию, будут закрытое пространство (непроветриваемое помещение) и повторная (до полной элиминации) экспозиция.
По данным разных авторов, концентрация угарного газа внутри палаток может варьировать от 10–19 ppm (горелка с открытым огнем без котелка) до 50–190 ppm при приготовлении пищи. Показано, что при использовании горелки MSR Reactor для приготовления пищи концентрация угарного газа внутри палатки может достигать 1000 ppm.
Взаимоотношение концентрации СО и содержания карбоксигемоглобина
|
Взаимоотношение высоты над уровнем моря и содержания оксигемоглобина
|
||
| CO, ppm | COHb/HbO2 (%) | Высота | HbO2 (%) |
| 50 | 7/93 | 1000 | 97 |
| 100 | 15/85 | 2000 | 93 |
| 300 | 30/70 | 3000 | 86 |
| 500 | 40/60 | 4000 | 73 |
| 700 | 50/50 | 5000 | 54 |
Из таблицы следует, что накопление угарного газа может по своим физиологическим последствиям быть эквивалентно моментальному подъему на высоту 5 км.
Клинические признаки отравления СО (появляются при COHb > 15 %) неспецифичны:
Характерный признак отравления угарным газом — карминно-красное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, появляющиеся в результате того, что карбоксигемоглобин имеет ярко красный цвет.
Если тяжелая тканевая гипоксия длится слишком долго, то развиваются неврологические симптомы: тремор, нарушения психики, психотическое поведение. В коре головного мозга, мозжечке, миокарде и других органах обнаруживаются гистологические изменения, характерные для гипоксии.
В зависимости от тяжести отравления можно выделить отравления легкой, средней степени тяжести и тяжелые.
Отравление лёгкой степени (содержание COHb в крови 20–27 %):
Смерть обычно наступает на месте происшествия в результате остановки дыхания и падения сердечной деятельности (содержание COHb в крови 60–70 %).
Диагностика затрудняется тем, что признаки отравления угарным газом являются неспецифическими — это проявления гипоксии. Поэтому в случаях легкого (иногда и средней степени) отравления симптомы могут быть приняты за признаки горной болезни — обычного состояния в горной местности. Соответственно лечебно-профилактические меры могут запоздать.
Холодовые повреждения нередки в горах и весьма разнообразны — от снижения температуры тела до обморожения частей тела и замерзания. На высоте они зависят от факторов окружающей среды и индивидуальных физиологических особенностей организма. С увеличением высоты температура окружающей среды снижается (2°/300 м). Холодные ветра увеличивают жесткость погоды и способствуют переохлаждению. Горам также присущи большие температурные перепады участков склона, находящихся в тени и на солнце. Физиологическими факторами риска являются также периферическая вазоконстрикция, дегидратация и гемоконцентрация. Поскольку высотная гипоксия ухудшает мыслительные способности и принятие решений, частота холодовых повреждений выше в горах, чем на равнине при одинаковых температурных условиях.
Предотвращение холодовых повреждений основано на тщательном само и взаимоконтроле, качественной одежде и, в особенности, обуви. Обувь должна быть теплой, комфортной, не сдавливать ноги, и апробирована заранее до выезда в горы.
В горах достаточно часто встречаются обморожения, которые проходят 4 фазы: 1) фаза, предшествующая замерзанию; 2) фаза замерзания-отогревания; 3) фаза сосудистого стаза (резкое замедление или прекращения кровотока); 4) фаза поздней ишемии. В первой фазе охлаждение тканей сопровождается вазоконстрикцией и ишемией, однако формирования кристаллов льда еще не происходит. Охлаждение и ишемия нервных волокон вызывает гиперестезию или парестезию. Во второй фазе кристаллы льда формируются внутриклеточно (при более быстром охлаждении) и/или внеклеточно (при более медленном охлаждении), вызывая повреждение протеинов и липидов, электролитные сдвиги, клеточную дегидратацию, лизис клеточных мембран и смерть клеток. В третьей фазе состояние сосудов изменяется от спазма до дилатации, кровь просачивается за пределы сосудов или свертывается в их просвете. Четвертая фаза является результатом прогрессирующей тканевой ишемии и каскада реакций, включающих:
Нарушение микроциркуляции является основным фактором, ведущим к гибели клеток. Смерть клеток вследствие формирования ледяных кристаллов и реперфузионных повреждений при согревании усугубляется при повторном замерзании поврежденных тканей.
Первая помощь при обморожениях. Вначале необходимо принять решение о тактике первой помощи, которая будет зависеть от следующих обстоятельств: 1) обмороженная часть тела может подвергнуться повторному замерзанию; 2) обмороженная часть тела после согревания может оставаться в согретом состоянии с минимальным риском повторного замерзания. Такое деление производится, поскольку повторное замерзание оказывает более выраженный травмирующий эффект.
В случае отказа от активного согревания пораженную часть тела предохраняют от дальнейшего охлаждения и, по возможности, травматизации. Например, при обморожении конечности ее лучше не использовать, а иммобилизовать. В этой ситуации не следует растирать пораженный участок, но и не следует его дополнительно охлаждать; тогда будет обеспечено медленно спонтанное самосогревание.
При действиях по пункту два осуществляется быстрое согревание обмороженной части тела. Для этого ее погружают в воду с температурой 37–39 °С. Вода не должна быть слишком горячей, что контролируется здоровой (необмороженной) рукой. Согревание осуществляют, пока обмороженная часть тела не станет розовой и мягкой. Вытирают осторожно сухой мягкой тканью. В согревающую воду можно добавлять антисептик, что теоретически имеет определенный смысл. Во время согревания пострадавшему дают обезболивающие средства (ибупрофен, анальгин). Если быстрое согревание невозможно, осуществляют пассивное согревание путем помещения обмороженного участка тела в теплое место (подмышку, на живот самого пострадавшего либо его напарника). На обмороженный участок накладывают свободную стерильную повязку для того, чтобы предотвратить его механическое повреждение. Имеются сведения, что нанесения мази, содержащей алоэ, на пораженный участок (до наложения повязки) улучшает заживление.
Образовавшиеся при обморожении пузыри не следует удалять в полевых условиях, особенно если они не мешают передвижению. В противном случае следует проколоть пузырь иглой и удалить жидкость с помощью шприца (пузыри, наполненные кровью, лучше вообще не трогать). После этого этот участок тела закрывают стерильной повязкой. Для предотвращения отеков, обмороженная конечность должна, по возможности, находиться выше уровня сердца.
У всех пострадавших с обморожениями следует принимать меры по борьбе с общим охлаждением организма (согревание) и дегидратацией (теплое обильное питье). При возможности, начинают прием ибупрофена (дважды в день в общей дозе 12 мг/кг в день) до максимальной дозы 2400 мг/день (4 раза/день) у пациентов, страдающих от боли.
Возможность повреждений вследствие солнечной радиации усиливается с набором высоты из-за увеличения интенсивности ультрафиолетового излучения. Интенсивность ультрафиолетового излучения увеличивается вследствие снижения фильтрующей способности истончающейся атмосферы — на 4 % на каждые 300 м набора высоты, так что на высоте 4300 м его интенсивность на 55 % выше, чем на уровне моря. Снег и лед отражают около 75 % падающего на них света. Эффект возрастает в ледовых цирках, где сила ультрафиолетового излучения может возрастать многократно. Повреждения, вызванные солнечной радиацией, включают солнечные ожоги и снежную слепоту (фотоофтальмия).
На высоте солнечные ожоги возникают быстрее и более выражены. Нередко они могут возникнуть в облачный день. когда солнце периодически закрыто облаками, угроза ожогов неочевидна и профилактические мероприятия не проводятся. В современных условиях возникновение солнечных ожогов легко предотвратить, используя одежду, максимально закрывающую тело и конечности, и нанося солнцезащитный крем на оставшиеся открытыми участки кожи. Следует использовать крем с достаточной величиной защитного фактора (не менее 30 в среднегорье и 50 в высокогорье), и периодически возобновлять защитный слой. Особое внимание следует уделять участкам, обычно находящимся в тени (подбородочная область) либо выступающим (нос, скулы). Не следует забывать и о защите губ, используя губную помаду с солнцезащитным фактором.
В лечении солнечных ожогов используют различные мази, в том числе содержащие кортикостероиды, однако заживление в горных условиях идет очень медленно. Поэтому особое внимание следует уделять профилактике — солнечные ожоги гораздо легче предотвратить, чем вылечить.
Снежная слепота возникает в результате воздействия ультрафиолетового излучения на внешнюю часть глаз — роговицу, конъюнктиву. Повреждение может произойти в течение нескольких часов, причем в отсутствие какие либо предвестников повреждения (боль, резь и. т. д.). Все симптомы развиваются через 4–6 часов после воздействия. Выраженная резь в глазах, слезотечение и фотобоязнь позволяют легко поставить диагноз. Несмотря на то, что снежная слепота проходит спонтанно, состояние весьма болезненно и в случае выраженного повреждения лишает пострадавшего возможности передвижения из-за невозможности открыть глаза в течение нескольких дней. Лечение симптоматическое — прекращение контакта со светом (темная повязка на глаза) в течение 24 часов, обезболивание местными анестетиками (капли в глаз) при сильных болях, применение анальгетических препаратов. Несколько облегчают состояние и уменьшают отек холодные компрессы на глаза. В глаза закапывают альбуцид и эмоксипин (эффективность неизвестна). В отсутствие медикаментов практикуют холодные компрессы из чайной заварки. Использование глазных мазей с кортикостероидами не рекомендуется вследствие их неэффективности при снежной слепоте. Основную роль играет профилактика — использование очков с ультрафиолетовыми фильтрами хорошего качества и с защитой от бокового света. Следует быть внимательным в облачные и туманные дни, когда опасность ультрафиолетового повреждения сохраняется, но бдительность притупляется.
Вероятность поражения молнией существенно увеличивается в горах, особенно выше уровня леса. Поражение молнией отличается от поражения бытовым электричеством высокого напряжения, поскольку продолжительность воздействия молнии очень кратковременно, а ее электрический ток имеет тенденцию обтекать тело, вызывая поверхностные ожоги, а не внутренние повреждения. Характерен папоротникообразный вид ожогов. Смертельные исходы случаются у 1/3 пораженных, обычно вследствие остановки дыхания и/или кровообращения. Ударная волна молнии, отбрасывающая пострадавшего, может вызвать тяжелые травмы. Универсальным последствием поражения молнией являются дезориентация и различные неврологические нарушения. Разрыв барабанной перепонки происходит настолько часто, что является патогномоничным признаком. Для обеспечения профилактики необходимо стараться по возможности избегать участков, где риск поражения повышен. Защитные меры — это использование убежищ с капитальной крышей или транспортных средств (палатки не являются убежищами). На открытом пространстве следует держаться как можно ниже, рассредоточившись при нахождении в группе, избегая высоких строений и массивных металлических объектов. Переносные переговорные устройства с антенной особенно опасны и запрещены к использованию во время грозы. При поражении молнией пострадавшему с подозрением на остановку кровообращения или дыхания следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию, которая в этих случая может быть весьма успешной. Травмы и ожоги лечат по общепринятым установкам.
Фарингит и бронхит нередки при продолжительном (более 2 недель) пребывании на высоте и весьма часты выше 5500 м. Боли в горле, хронический спастический кашель, усиливающийся при физической нагрузке, являются основными симптомами. Кашель обусловлен высыханием слизистой трахеобронхиального дерева при дыхании сухим холодным воздухом. Состояние усугубляется постоянной одышкой. Заложенность носа под действием холода (холодовой вазомоторный ринит) провоцирует дыхание ртом, что еще больше усугубляет ситуацию. Несмотря на то что высыхание слизистой оболочки должно вести к увеличению частоты инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, причинами высотных фарингита и бронхита редко бывают инфекции. Предотвращение и лечение включают нормальную гидратацию, паровые ингаляции, пастилки с ментолом, препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Профилактические меры — использование лицевых масок или балаклав, закрывающих рот для сохранения тепла и влаги.
Вследствие солнечных ожогов и растрескивания губ в горах нередко активируется вирус герпеса, что может доставлять определенные неудобства. Его активацию можно предотвратить нанесением на проблемные места солнцезащитного крема или губной помады, защищающей от солнечного излучения. Состояние нанесенного слоя крема необходимо периодически контролировать и возобновлять по необходимости. В случаях активации вируса (ощущение легкого жжения) это место следует обработать ацикловиром (зовиракс). Вовремя предпринятые меры, как правило, эффективны.
Несмотря на то что на высоте функция Т-клеток несколько снижается, инфекционные заболевания обусловлены не иммунодефицитом, а бактериальным загрязнением окружающей среды. В окружающей среде меньше бактерий, причем, чем их тем меньше, чем высота больше, отсутствуют насекомые — переносчики болезней. Заболевание возникает либо вследствие воздействия эндогенной флоры, либо заражения от соседей по группе. Вероятность заражения увеличивается вследствие пребывания в тесном ограниченном пространстве (палатке). Имеет значение и ухудшение бытовых гигиенических условий.
Практика показывает, что в пределах бывшего СССР соблюдение элементарных предосторожностей позволяет избежать заражения инфекционными болезнями. Профилактические меры: